Tradicionalmente, a candidíase vulvovaginal não é considerada uma doença sexualmente transmissível porque ocorre também em mulheres celibatárias, e a própria Candida é considerada parte da flora vaginal normal; no entanto, é mais comum entre mulheres sexualmente ativas.

• Na candidíase vulvovaginal aguda, os principais sintomas são o prurido vulvar e ardor. As queixam de ambos os sintomas surgem após a relação sexual ou ao urinar. A dispareunia pode-se desenvolver e tornar-se grave o suficiente para causar intolerância sexual.

• Os sintomas físicos da candidíase vulvovaginal aguda incluem eritema e edema do vestíbulo e dos grandes e pequenos lábios. A erupção pode-se estender até as coxas e o períneo. As manchas de candidíase geralmente são encontradas na vulva. Um corrimento vaginal espesso, branco e semelhante a coalhada geralmente está presente.

• O quadro clínico da candidíase vulvovaginal crónica persistente difere por incluir edema acentuado e liquenificação da vulva com margens mal definidas. Frequentemente, um brilho acinzentado composto de células epiteliais e organismos cobre a área. Os sintomas incluem prurido intenso, queimação, irritação e dor. As pessoas com candidíase crónica geralmente são mais velhas e obesas e costumam ter diabetes de longa data.

• Um exame pélvico, teste de pH e outros testes laboratoriais são indicados. O colo do útero normalmente não está inflamado na candidíase vulvovaginal e não deve ser observada sensibilidade ao movimento cervical ou secreção anormal do orifício cervical. O diagnóstico de candidíase vulvovaginal depende da demonstração de uma espécie de Candida e da presença de sintomas clínicos. O pH vaginal geralmente permanece normal na candidíase vulvovaginal.

• A candidíase vulvovaginal aguda é geralmente tratada com antifúngicos azólicos que podem ser tomados por via oral em dose única ou aplicados por via intravaginal, com muitos tratamentos disponíveis sem receita. Pacientes com candidíase vulvovaginal recorrente geralmente beneficiam de terapia supressiva de 6 meses com fluconazol oral semanal.

Fonte: Medscape

A saúde vaginal é uma parte crucial da saúde geral, com várias condições vaginais que podem afetar a qualidade geral da vida diária, as relações sexuais e a fertilidade. As infecções são uma preocupação comum, enquanto outras condições são raras, mas potencialmente graves. Saber o que observar e as melhores práticas para diagnóstico e tratamento é crucial para garantir que não sofre desconforto contínuo ou complicações de longo prazo

• O cancro vaginal é incomum, especialmente o cancro vaginal primário, pois a maioria das lesões são metastáticas, ou seja, derivadas de outro órgão.
• As metástases, provêm tipicamente dos órgãos reprodutivos (por ex.: cérvix, endométrio, ovários), contudo também podem ter origem noutros órgãos (por ex.: cólon, mamas, pâncreas).
• É importante perceber se o cancro vaginal é primário ou uma metástase pois os tratamentos são diferentes.
• O sangramento vaginal indolor é o sintoma mais comum. O sangramento ocorre na pós-menopausa na maioria das pacientes, o que é consistente com a idade de pico de 60 anos para o carcinoma de células escamosas, o tipo mais comum de cancro vaginal. Menorragia, sangramento intermenstrual e sangramento pós-coito também foram relatados.
• O corrimento vaginal ocorre em cerca de um terço das pacientes. Algumas pacientes relatam sintomas urinários, que são causados por uma lesão anterior comprimindo ou invadindo a bexiga, a uretra ou ambos. Isso causa dor na bexiga, disúria, e hematúria. Também podem ter dor pélvica.
• Cerca de um quarto das pacientes são assintomáticas; o diagnóstico é feito durante o exame pélvico de rotina.

De referir também que:

O carcinoma vaginal primário é raro, constituindo apenas 1-2% de todos os tumores ginecológicos malignos. Este carcinoma ocupa o quinto lugar em frequência, atrás do cancro do útero, colo do útero, ovário e vulva.

Cancro do ovário, carcinoma da vagina e cancro da vulva – têm em comum o facto de serem os três cancros ginecológicos com menor incidência. Mas, enquanto o cancro da vulva e da vagina são curáveis se detetados numa fase inicial, o cancro do ovário é o tumor maligno mais letal na mulher, sendo habitualmente diagnosticado em fases já avançadas.

No cancro do ovário , em 70% das doentes, o diagnóstico é feito em fases avançadas, já que na fase inicial não causa sintomas óbvios. No entanto, à medida que evolui, pode provocar os seguintes sintomas:

• Pressão ou dor no abdómen, pélvis, costas ou pernas
• Abdómen inchado ou sensação de enfartamento (estar “enfartada”)
• Náuseas, indigestão, gases, prisão de ventre ou diarreia
• Sensação constante de grande cansaço

Numa pequena percentagem de mulheres podem surgir os seguintes sintomas:

• Falta de ar
• Vontade constante de urinar
• Hemorragias vaginais invulgares após a menopausa

Na Europa Ocidental, Portugal é o país com a mais elevada taxa de incidência de cancro do colo do útero. Afeta a parte inferior e mais estreita do útero, que o liga à vagina, e ocorre com maior frequência a partir dos 40 anos.

A infeção é, muitas vezes, assintomática, sendo o rastreio (exame de Papanicolau) a única forma de detetar células cervicais anormais. A persistência de infeção por vírus HPV de alto risco, em especial o tipo 16 e o 18, pode originar lesões da vulva, vagina ou colo do útero que podem ser denunciadas por:

• Hemorragia vaginal anormal, após as relações sexuais (coitorragias), entre períodos menstruais regulares (metrorragias) ou após a menopausa (metrorragia pós-menopausa)
• Aumento do corrimento vaginal
• Períodos menstruais mais prolongados e intensos do que o habitual (hiper e menorragias)
• Dor na região genital e/ou durante as relações sexuais (dispareunia)

Faça os rastreios com regularidade!

Fonte: Medscape e CUF

A saúde vaginal é uma parte crucial da saúde geral, com várias condições vaginais que podem afetar a qualidade geral da vida diária, as relações sexuais e a fertilidade. As infecções são uma preocupação comum, enquanto outras condições são raras, mas potencialmente graves. Saber o que observar e as melhores práticas para diagnóstico e tratamento é crucial para garantir que não sofre desconforto contínuo ou complicações de longo prazo.

De vaginite ao cancro, está familiarizada com as principais informações clínicas sobre condições que afetam a saúde vaginal?  Vamos apresentar hoje a vaginose bacteriana.

A vaginose bacteriana é causada pelo crescimento excessivo da flora vaginal normal. O odor vaginal é o sintoma mais comum e frequentemente o primeiro sintoma. O odor pode ser reconhecido somente após a relação sexual. A alcalinidade do sémen pode causar a liberação de aminas voláteis do corrimento vaginal e causar um odor de peixe. O aumento do corrimento vaginal é geralmente leve a moderado. A irritação vulvar é menos comum. Disúria ou dispareunia ocorrem raramente.

Existem fatores de risco que podem predispor ao desenvolvimento de vaginose bacteriana. Os fatores predisponentes incluem:

• Uso recente de antibióticos
• Diminuição da produção de estrogénio
• Fumar
• Duche vaginal
• Uso de um dispositivo intrauterino (DIU)
• Atividade sexual que pode levar à transmissão

O uso de piscinas públicas ou assentos sanitários não é um fator de risco significativo para vaginose bacteriana. A hipertensão também não foi associada a risco aumentado. A contracepção hormonal está associada a um risco reduzido.

Evidências físicas da existência de vaginose bacteriana podem incluir o seguinte:

• Corrimento vaginal cinzento, fino e homogéneo, que adere à mucosa vaginal
• Aumento do reflexo de luz das paredes vaginais, mas normalmente com pouca ou nenhuma evidência de inflamação
• Lábios, intróito, colo do útero e secreção cervical de aparência normal
• Em alguns casos, evidências de cervicite

O tratamento efetua-se com antibiótico.

A psicose pode ter múltiplas causas e exige diferentes análises e testes:

– para detetar uma psicose metabólica ou induzida por drogas deve-se realizar o teste à urina para detetar a presença de marijuana, heroína, anfetaminas, e cocaína.

– deve-se realizar análises de contagem completa das células sanguíneas, aferir os níveis da vitamina B_12, da função renal e hepática para eliminar a anemia perniciosa e o elevado nível de bilirrubina como causas da psicose.

– realizar o perfil da tiroide para detetar a psicose induzida por hipertiroidismo (TSH, T3 e T4).

– analisar a presença de cobre para aferir a psicose induzida pela doença de Wilson.

– realizar uma TAC para excluir massa intracranial ou aumento da pressão intracranial devida a trauma e excluir psicose causada por glioma.

– o Transtorno Esquizoforme, onde os sintomas são semelhantes à esquizofrenia mas duram apenas entre 1-6 meses. Apesar deste transtorno aumentar o risco para o desenvolvimento futuro de esquizofrenia, pode ser também uma ocorrência única.

– e por fim se os anteriores exames estiverem normais, existe a possibilidade de a causa ser esquizofrenia.

The Journal of Infectious Diseases 2020:222

• Doenças cardiovasculares e do fígado são as principais causas de morte entre as pessoas com VIH (PVV).
• Nas pessoas sem VIH, a doença de fígado gordo não alcoólico (NAFLD do inglês) está associado a complicações metabólicas e ao aumento de taxas de mortalidade associadas a doenças extrahepáticas particularmente doença cardiovascular.
• A NAFDL, definida como acumulação de gordura no fígado na ausência de consumo excessivo de álcool, é uma epidemia que afecta aproximadamente 25% da população mundial. E 35% das pessoas que vivem com VIH (em monoinfeção).

• O aumento de NAFDL nas PVV e o seu impacto nas condições metabólicas, apontam para que as PVV com NAFLD se encontrem em alto risco de doença cardiovascular e morte.
• A NAFLD está fortemente associada ao síndrome metabólico e tem estado associado ao risco aumentado de diabetes, hipertensão, dislipidemia e doença crónica do rim.

• A diabetes tipo 2 e a hipertensão na infeção por VIH relacionam-se com a inflamação crónica, reconstituição imunitária e lipodistrofia.
• A dislipidemia também é comum tanto na infeção crónica por VIH como devido ao uso prolongado de antirretrovirais (ARV), particularmente dos Inibidores da Protease.
• A doença renal crónica é uma complicação frequente na infeção por VIH, e é devida à própria infeção e como consequência dos ARV, como o tenofovir disproxil fumarato.
• Os eventos cardiovasculares são a causa principal de morte nas pessoas com NAFLD, e as PVV têm uma maior risco cardiovascular que a população em geral. (por efeito da inflamação sistémica e disfunção endotelial, assim como pela presença desproporcionada de factores de risco como a resistência à insulina e dislipidemia.
• Neste estudo, as PVV com NAFLD eram mais propensas a adquirir diabetes tipo 2 e displidemia.
• O uso prolongado de inibidores da protease era um predictor independente do desenvolvimento da dislipidemia. Esta classe de ARV está associada a um perfil lipídico menos favorável, com colesterol e triglicéridos elevados principalmente quando potenciado com ritonavir.
• A NAFLD predizia também o desenvolvimento de hipertensão.

A gestão da NAFLD na infeção por VIH pode incluir dieta, exercício, suplementos nutricionais assim como optimização dos ARV.

Healthy Living 2021

Benjamin Goorney, Bolton NHS Foundation Trust, Reino Unido

Privação do sono e VIH

– de acordo com estudos 30% da população em geral sofre de privação de sono, essa percentagem é superior nas pessoas com VIH: 52% sofrem de insónia, 73% de reduzida qualidade do sono.

– as taxas de insónia são cinco vezes superiores entre as pessoas com VIH comparativamente às pessoas sem VIH, na população com mais de 50 anos (estudo Poppy)

– factores de risco psicossociais – depressão, ansiedade, drogas recreativas e duração da infeção por VIH ou tempo em antirretrovirais (ARV), estão todos fortemente associados com aumento de problemas de sono.

Problemas de sono no VIH – qual o papel dos ARV

– O Efavirenz é conhecido pelo seu efeito neuropsiquiátrico com problemas de sono (35% comparativamente com 4% dos inibidores da protease)

– evidência emergente de estudos de amostra relativos aos inibidores da integrase, como a descontinuação do dolutegravir devido a problemas de sono, sendo o risco maior entre mulheres com mais de 60 anos.

– estudos de substituição de antirretrovirais – DTG/ABC/3TC para BIC/FTC/TAF; e de EFV/FTC/TDF para BIC/FTC/TAF – ambas as substituições melhoraram os problemas de sono.

Estudo realizado, com 37 pessoas a viver com o VIH, que responderam ao questionário (Pittsburgh Sleep Quality Index), com uma média de idades de 40 anos, 24% mulheres, 60% com problemas correntes ou prévios de problemas mentais, com carga viral inferior a 200 cópias (92%), com uma média de CD4 de 971 células, com uma média de toma de ARV de 9.6 anos, 46% tomam antidepressivos/antipsicóticos.

– o estudo identificou um elevado nível de reduzida qualidade de sono

– problemas de saúde mental associam-se a problemas graves ou moderados de qualidade de sono

– uma significativa melhora na qualidade de sono nas pessoas que mudaram de ARV acompanhado de aconselhamento para o sono

Healthy Living with HIV 2021

Yvonne Gilleece

• Em 2016, 13% da população adulta do mundo (11% dos homens e 15% das mulheres) era obesa. Mais de 1.9 biliões de adultos têm excesso de peso.
• A prevalência da obesidade no mundo quase que triplicou entre 1975 e 2016.
• As implicações clinicas da obesidade (IMC≥30Kg/m²) incluem resultados obstétricos/parto, doença de Alzheimer, diabetes tipo 2, doença cardiovascular/hipertensão, doença muscloesquelética/mobilidade para trabalhar, alguns cancros  (incluindo endometrial, mama, ovários, próstata, fígado, rim, cólon). Uma redução de 4 anos na esperança de vida.
• Factores associados com o ganho de peso e aumento do IMC em pessoas que vivem com o VIH (PVV).
• Existem 19.1 milhões de raparigas e mulheres a viver com o VIH no mundo, menos mulheres na Europa ao longo do tempo, mas as mulheres continuam sub-representadas nos ensaios e estudos clínicos.

De acordo dom o ESCAIDE:

•  208,800 mulheres a viver com o VIH na EU/EEA em 2018 (prevalência de 0.08%)
• 13,300 mulheres a viver com VIH não diagnosticado (6.4%)
• As mulheres diagnosticadas com VIH nos anos recentes são mais idosas, com aquisição do VIH por via heterossexual.
• 48% das mulheres são diagnosticadas tardiamente, 3 anos após a infeção.

– Uma baixa contagem de CD4 e uma elevada carga viral são um risco para o aumento de peso e as mulheres são adversamente afetadas.

– Verificou-se  que existe um aumento de peso quando se muda de um regime de EFV para um regime de Inibidores da Integrase. Mas não foram identificadas diferenças de género.

Estudo realizado nos EUA e Canadá, envolvendo 14,084 PVV (83% homens, 57% não brancos, média de idade 40 anos):

• Revelou que a percentagem de obesos aumentou de 9% para 18%, após iniciação da terapia antirretroviral (TARV).
• Após 3 anos em TARV, indivíduos com IMC normal ficavam com excesso de peso, e os com excesso de peso tornavam-se obesos.
• As mulheres brancas VIH-positivas apresentavam um IMC mais elevado após 3 anos de TARV comparativamente a mulheres brancas da mesma idade no NHANES (estudo nacional de saúde e nutrição do CDC).

No estudo ADVANCE observa-se um aumento significativo de peso entre as PVV que tomam o DTG+FTC/TAF (aumento de 5kgs nos homens e de 10kg nas mulheres), DTG=FTC/TDF (aumento de 4 Kgs nos homens e de 5kgs nas mulheres) e EFV=FTC/TDF (aumento de 1 kg nos homens e de 3 kgs nas mulheres).

O aumento é sempre mais significativo nas mulheres.

Menopausa e risco cardiovascular:

• Na Europa a proporção de mortes atribuídas a doença cardiovascular é maior nas mulheres (51%) do que nos homens (42%).
• A doença cardiovascular em mulheres posmenopáusicas mais do que dobrou comparativamente às mulheres premenopáusicas (20 vs 70 eventos cardiovasculares)

Em suma:

• Múltiplos factores podem aumentar o risco de aumento de peso nas mulheres vs homens que vivem com VIH
• Inicia com o diagnóstico VIH e continua ao longo da vida da mulher (gravidez, menopausa, ARV, estilo de vida)
• O aumento de peso ficou demonstrado em estudos como NAMSAL e ADVANCE e afecta mais as mulheres que os homens.
• O estudo DOLPHIN-2 demonstrou o aumento de peso no pós-parto nas mulheres que tomavam o DTG vs EFV mas notaram-se também diferenças regionais
• No estudo IMPACT 2010 o aumento de peso estava associada a melhores resultados no parto. Ou seja, nem sempre o aumento de peso é negativo.
• O excesso de peso pode causar danos a longo prazo e portanto deve ser considerado com seriedade.

Webinar  IAS 2021 HIV HOT TOPICS – Lenacapavir

Dr. Fábio Cota Medeiros

Apresenta 2 estudos sobre o Lenacapavir (LEN) em pessoas a viver com o VIH (PVV):

1 – CALIBRATE

– inibidor da capsid de longa ação, um subcutâneo com toma a cada 6 meses

– O estudo envolveu 182 PVV (apenas 7% mulheres), naïves no tratamento, com carga viral igual ou superior a 200 cópias/mL, uma contagem de CD4 igual ou superior a 200, colocados em 4 grupos de tratamento, 3 grupos em que o LEN é combinado com F/TAF.

– Com baixa de representação de mulheres, como é habitual. Mas um grande número de indivíduos de raça negra.

– LEN associado a F-TAF induz supressão virológica precocemente (94% PVV com carga viral inferior a 50 cópias à semana 28).

– O estudo apresentou um caso de resistência.

– Não existiu nenhum alerta relativo a reações adversas localizadas. Hiperglicemia detetada em doentes com diabetes prévio.

Outro estudo:

2 – CAPELLA

– em PVV muito experientes em tratamentos e com multirresistências, demonstrou ser bem tolerado sem efeitos secundários que gerassem a descontinuação (até à semana 26) e com elevadas taxas de supressão viral (81%) na semana 26 quando combinado com um regime base optimizado.

– Em doentes altamente experimentados com várias resistências em 26 semanas de tratamento onde se avalia a utilização em monoterapia do LEN. Tratamento oral nos primeiros 15 dias. E passa a subcutânea aos 15 dias e depois de 6 em 6 meses.

– O número de mulheres aumenta (mas qual a percentagem?). 64% com CD4 abaixo de 200. São indivíduos em falência virológica. E com resistências.

– E os resultados às 26 semanas é muito positivo. Monoterapia de LEN atinge uma taxa muito elevada de supressão.

– Foi identificada resistência em 4 PVV, mas só uma não se conseguiu atingir supressão virológica.

LEN é uma boa opção e muito rápida na supressão virológica.

A aplicação do LEN permite uma grande diversidade de toma.

Este tipo de fármaco facilita a adesão, mas o grande problema será a PVV não aderir e as consequências a longo prazo por esse motivo.

Se for um implante é mais fácil o controlo de toxicidade.

Webinar  IAS 2021 HIV HOT TOPICS

Dra. Cristina Valente

• Estudo SALSA, sobre a substituição do regime de 3 fármacos por 2 fármacos  (dolutegravir/lamivudina ie DTG/3TC) ao longo de 48 semanas.
• Fatores de exclusão: existência de coinfecção ou resistências.
• Amostra: mais de 2 terços eram mulheres. 60% caucasiana. O que é mais próximo da realidade dos países desenvolvidos.
• Na semana 45 atingiu-se a supressão viral (só um reduzido número não atingiu a supressão). Não se observou mutações.
• Em termos de efeitos adversos é muito bem tolerado. Mas verificou-se aumento de peso.
• O estudo SALSA, demonstrou a não inferioridade do regime DTG/3TC.
• Apenas 1 caso (0,5%) não apresentou supressão viral, sem evidência de mutações.
• É um regime bem tolerado com escassos efeitos adversos.
• A avaliação dos parâmetros renais, ósseos, lipídicos e marcadores inflamatórios foram muito semelhantes em ambos os braços.
• Verificou-se no braço de DTG/3TC um maior aumento de peso/Índice de massa corporal (2,1 kg/0,7 – versus 0,6kg/0,2 no braço comparador.